AMBULANTER HOSPIZDIENST PFORZHEIM e.V
 Steubenstraße 33
75172 Pforzheim


Beitrittserklärung

Ich erkläre meinen Beitritt zum Ambulanten Hospizdienst Pforzheim e.V.
Gleichzeitig anerkenne ich die Satzung vom   4. 11. 1995 und bestätige den Empfang eines Exemplars dieser Satzung. (Sollten Sie sich auf diesem Wege anmelden, werden wir Ihnen selbstverständlich die Satzung zuschicken.)
  • Ich ermächtige den Verein, den Betrag in der jeweils beschlossenen Höhe von meinem unten aufgeführten Konto durch Bankeinzug abzubuchen.


  • Ich werde den Betrag in der jeweils beschlossenen Höhe auf das Konto des Vereins Nr.: 1 873 903 bei der Sparkasse Pforzheim BLZ: 666 500 85 überweisen.


Der Betrag ist jeweils am 30. 6. eines jeden Jahres fällig.

Name ...............................  Vorname ................................................ 
Geburtstag ........................  Telefon ..................................................
Straße ................................................................................................
PLZ ............  Ort ...............................................................................
Bankverbindung:
Konto-Nr.: ........................   bei ........................................................
BLZ ................ .................
Datum ...............................  Unterschrift ............................................
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